Juoksijan polvi semitieteellisesti

Ei tarvitse huolestua, juoksijan polvi ei vaivaa minua tällä hetkellä. Siihen vain tuli perehdyttyä tarkemmin muutama viikko sitten, kun tein esseetä liikuntalääketieteen perusopintojen Liikunnan turvallisuus -kurssille. Tehtävässä piti käydä läpi kaksi urheiluvammaa, joista toiseksi nappasin itselleni tutun vaivan. Ajattelin jakaa esseeni täällä, jos joku vaikka kokisi sen hyödylliseksi. Samassa esseessä on tarinaa myös eturistisiteen repeämästä, joka ei juoksussa ole kovinkaan yleinen, mutta voi kiinnostaa esimerkiksi jalkapallofaneja. Pitkä ja tylsähän tuo teksti on, mutta hei, sitähän tiede on aina. :) Saa heittää arvauksia arvosanasta! Ja kyllä, kirjoitin tuon kiireellä viime tipassa, mikä selittänee huolimattomuusvirheet...

ILIOTIBIAALINEN HANKAUSSYNDROOMA JA POLVEN ETURISTISITEEN REPEÄMÄ

Liikunnassa polviin kohdistuu monenlaisia vammariskejä hieman lajista riippuen. Akuutit vammat, kuten nivelsiteiden repeämät, tapahtuvat usein törmäys- ja kontaktilajeissa (Hautala 2011). Rasitusvammat puolestaan ovat yleisiä esimerkiksi juoksun kaltaisissa lajeissa, joissa samaa liikerataa toistetaan pitkäkestoisesti (Hautala 2011). Tässä esseessä käsitellään kahta erilaista polven liikuntavammaa. Iliotibiaalinen hankaussyndrooma eli niin sanottu juoksijan polvi on erityisesti juoksijoilla yleinen rasitusvamma, josta kirjoittajalla on myös omaa kokemusta. Todellisessa tapauksessa oireet ilmenivät kipuna oikean reiden ulkosyrjällä, noin kaksi senttiä polven yläpuolella, ja pahenivat epätasaisilla pinnoilla sekä alamäissä. Toinen käsiteltävä liikuntavamma on eturistisiteen repeämä, joka on luonteeltaan akuutti vamma. Sen valinnan perusteena on vamman yleisyys esimerkiksi jalkapallossa.

Suoliluusta sääriluuhun asti ulottuva iliotibiaalinen side eli suoliluu-sääriside on aktiivisesti mukana polven ojennus- ja koukistusliikkeessä. Iliotibiaalisella hankaussyndroomalla tarkoitetaan tuon siteen ylirasitustilaa, joka johtuu siteen toistuvasta hankauksesta reisiluun ulkopintaan polven lähellä. Hankauksen synnyttämä kitka aiheuttaa jänteeseen tulehduksen ja kipua. (Hautala 2011)

Iliotibiaalisesta hankaussyndroomasta käytetään myös nimeä juoksijan polvi, koska se on erityisen yleinen vamma paljon juoksevilla. Se on toiseksi yleisin kaikista juoksijoiden polvikipujen aiheuttajista ja yleisin lateraalisen polvikivun aiheuttaja (Taunton 2002; van der Worp 2012). Puhtaan ylirasituksen lisäksi juoksijan polven taustalla voivat olla myös lihasten epätasapaino, väärä juoksutekniikka tai vääränlaiset kengät (Hautala 2011).

Polven neljä tärkeintä nivelsidettä ovat eturistiside, takaristiside ja kaksi sivusidettä, jotka yhdessä vahvistavat, stabiloivat ja tukevat polviniveltä (Hautala 2011). Yleisin polven nivelsidevamma on eturistisiteen repeämä (Kallio 2010). Se syntyy useimmiten törmäys- ja kontaktilajeissa, kuten jalkapallossa tai rugbyssä, joissa polvi pääsee vääntymään tai kiertymään (Kallio 2010; Hautala 2011). Repeäminen voi tapahtua suoran voiman vaikutuksesta, epänormaalin kiertoliikkeen takia tai epäsuorasti, jos esimerkiksi koko paino on varattuna polvelle (Kallio 2010; Hautala 2011). Jalkapallo on hyvin riskiherkkä laji eturistisiteen kannalta, ja esimerkiksi Ruotsissa vuosina 2005–2012 eturistisidevammarekisteriin kertyneistä lähes 24 000 tapauksesta 43 prosentissa vamma oli tullut jalkapallossa (Kvist 2014).

Sekä iliotibiaalisella hankaussyndroomassa että eturistisiteen repeämässä ensimmäisenä oireena on kipu, vaikka toinen onkin luonteeltaan rasitusvamma ja toinen akuutti vamma. Eturistisiteen repeämisessä polvessa tuntuu kova kipu ja turpoaminen (Hautala 2011). Usein tapahtumahetkellä kuuluu myös napsahtava ääni tai polvessa tuntuu muljahtava tunne (Kallio 2010).

Iliotibiaalisen hankaussyndrooman aiheuttama kipu ei välttämättä ole yhtä voimakasta kuin akuutissa vammassa, mutta se tuntuu yleensä polven ulkosivulla ja pahenee juostessa tai portaita alas kuljettaessa. Muita juoksijan polven oireita voivat olla esimerkiksi reiden ulkosyrjän kireys ja polven turvotus. (Hautala 2011)

Eturistisiteen repeämistä epäiltäessä on otettava heti yhteyttä lääkäriin, joka tekee diagnoosin vähintään kliinisen tutkimuksen perusteella (Hautala 2011). Magneetti- tai röntgenkuvan ottaminen heti on myös suositeltavaa, koska niillä saadaan selville myös mahdolliset oheisvauriot ja päästään suunnittelemaan hoitoa kokonaisuuden perusteella (Kallio 2010). Jos epäillään iliotibiaalista hankaussyndroomaa, lääkäriin ei ole välttämätöntä ottaa yhteyttä heti, vaikka se onkin suositeltavaa oikeanlaisten hoito-ohjeiden saamiseksi ja toipumisen käynnistämiseksi (Hautala 2011).

Iliotibiaalisen hankaussyndrooman ensiapuna on lopettaa kipua aiheuttava liikunta ja noudattaa kolmen K:n periaatetta, jotta tulehdus helpottaisi. Myös lääkäriin hakeutuminen on suositeltavaa. Lääkärin ohjeet lyhyellä aikavälillä noudattavat hyvin pitkälle ensiavun linjoja. Lepo, kipulääke ja kolmen K:n periaatteen jatkaminen voivat saada kivun hellittämään. Lääkäri voi heti ohjata myös fysioterapeutin hoitoon, jotta on mahdollista arvioida tarkemmin vamman syitä. Jos lyhyen aikavälin hoito ei auta oireisiin, lääkäri voi lievittää kipua antamalla kortikosteroidiruiskeen suoraan kipukohtaan tai ohjaamalla urheilija esimerkiksi hierojalle. Pitkällä aikavälillä on mahdollista myös suositella leikkaushoitoa suoliluu-säärisiteen pidentämiseksi ja siten kitkan vähentämiseksi. Tämä on hyvin harvinaista ja siihen turvaudutaan yleensä vain silloin, kuin mitkään ei-leikkaukselliset hoidot eivät auta. Tässäkin tapauksessa fysioterapeutin hoito on tarpeen jalan kuntouttamiseksi. (Hautala 2011)

Fysioterapeutin hoito voi olla ajankohtaista ja hyödyllistä iliotibiaalisen hankaussyndrooman missä vaiheessa tahansa. Varhaisvaiheessa on tärkeää suositella erilaisia hoitoja tulehduksen vähentämiseksi. Fysioterapeutti voi arvioida urheilijan harjoitusohjelmaa ja puuttua sen ongelmakohtiin erityisesti tehon ja keston suhteen. Myös urheilijan jalkaterän ja nilkan rakenteelliset tekijät voidaan arvioida, jotta saadaan selville mahdollinen tarve erityispohjallisille, muille tuille tai erilaisille juoksukengille jalkaholvin tukemiseksi. Fysioterapeutti voi myös hieroa suoliluu-säärisidettä tai siihen vaikuttavia lihaksia, kuten nelipäistä reisilihasta, hamstring-lihaksia ja pakaralihaksia. Urheilija itse voi käyttää kovaa pilatesrullaa, jolla voi hieroa suoliluu-säärisidettä myös kivusta huolimatta. Keskivartalon vakautta ja pakaroita kehittäviä harjoituksia kannattaa tehdä yleiskunnon säilyttämiseksi. Tällaiset harjoitukset on kuitenkin syytä lopettaa, mikäli ne aiheuttavat kipua. Fysioterapian edetessä urheilija pitäisi pystyä tekemään pakaraharjoituksia ilman kipua. Sen jälkeen ohjelmaan voivat tulla mukaan funktionaaliset lämmittelyharjoitukset, koko kehon harjoitukset sekä kevyet jalkojen plyometriset harjoitukset. Myös kevyt juoksu ja harjoittelu kuntopyörällä, cross-trainerilla ja stepperillä voivat tulla kyseeseen kivun sallimissa rajoissa. Fysioterapeutti voi myös arvioida nelipäisen reisilihaksen, reiden ja lonkan koukistajien sekä pohjelihaksen pituuden, jotta saisi tarkistettua niiden symmetrisyyden. (Hautala 2011)

Fysioterapian loppuvaiheessa urheilijan pitäisi pystyä juoksemaan kevyesti ilman kipua ja tekemään juoksuharjoituksia, kuten pyrähdyksiä. Myös alaraajojen voimaharjoituksia, kuten kyykkyjä ja maastavetoja, tulee pystyä tekemään kohtuullisilla painoilla. Paluu urheiluun on mahdollista, kun urheilija pystyy kivutta esimerkiksi nostamaan raskaampia painoja ja tekemään jalkoja kehittäviä plyometriaharjoituksia. Luonnollisesti tässä vaiheessa tulee myös pystyä juoksemaan kivutta oman lajin vaatimia matkoja suurellakin teholla ja osallistumaan täysipainoisesti ja vaivatta oman lajin harjoituksiin. (Hautala 2011)

Monet fysioterapeutin hoidon toimenpiteet ovat sellaisia, jotka sekä edistävät iliotibiaalisesta hankaussyndroomasta toipumista että auttavat sen ennaltaehkäisyssä. Kehon ulkopuolisista tekijöistä harjoitusohjelman kuormittavuus ja juoksukenkien valinta ovat tällaisia. Urheilijan rakenteellisista tekijöistä esimerkiksi keskivartalon stabiliteetti, lihasten tasapaino ja suoliluu-säärisiteen pituus vaikuttavat syndrooman syntyyn. Kirjoittajan oman kokemuksen mukaan kerran vaivannutta juoksijan polvea oppii tarkkailemaan ja sen ensioireita ennakoimaan, jolloin on mahdollista korjata mahdollisia virheitä esimerkiksi lihashuollolla tai juoksukengillä.

Noehren ym. (2014) tutkivat iliotibiaalista hankaussyndrooman sisäisiä tekijöitä 34 miehen otoksella, joista puolella oli syndrooma ja puolella ei. He vertasivat ryhmien lonkkien ja reisien voimatasoja sekä suoliluu-säärisiteiden pituuksia. Tulosten mukaan iliotibiaalisesta hankaussyndroomasta kärsivien lonkka kiertyi sisään ja polvi lähentyi kehon keskilinjaa tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä. Myös heidän lonkan ulkokiertonsa voima oli heikompi ja suoliluu-säärisiteensä lyhempi kuin vertailuryhmässä, mutta niitä ei voinut pitää kliinisesti merkitsevinä tekijöinä. Tulokset viittaavat siihen, että hermo-lihasliitoksiin liittyvät tekijät voivat olla merkittäviä iliotibiaalisesta hankaussyndroomasta kärsivien lonkkien ja polvien toiminnan kannalta.

Allen (2014) puolestaan tutki yhden naisen tapaustutkimuksessa sitä, miten juoksun askeltiheyden lisäys vaikuttaa iliotibiaalisesta hankaussyndroomasta toipumiseen. Tapauksen naisen luonnollinen askelpituus oli alun perin liian suuri, askeltiheys liian pieni ja hänellä oli voimakas kanta-askel. Hoidon tavoitteena oli lisätä askeltiheyttä. Sen rinnalla käytettiin myös perinteisiä menetelmiä, kuten suoliluu-säärisiteen ja lonkan venyttelyä. Tulokset olivat hyviä, sillä nainen pystyi juoksemaan kivutta kuusi viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen. Hänen askeltiheytensä oli kasvanut viisi prosenttia ja juoksumekaniikka oli parantunut ja tullut vakaammaksi askeleen lyhennyttyä ja ryhdin parannuttua.

Eturistisiteen repeämän kaltaisen akuutin liikuntavamman kohdalla ensiapu on tärkeämmässä roolissa kuin rasitusvammoissa. Urheilijan pitää heti noudattaa kolmen K:n periaatetta ja asettaa polvi lepoon. Lääkärin hoitoon on hakeuduttava heti, toisin kuin esimerkiksi juoksijan polven kohdalla. Eturistisiteen repeämää on mahdollista hoitaa sekä leikkaamalla että leikkaamatta, mutta molemmissa tapauksissa fysioterapeutin hoito on tarpeen. Se voi olla luonteeltaan lihasten vahvistamista ennen leikkausta, kivuttomien liikeratojen, tasapainon ja voiman palauttamista ilman leikkausta tai kuntouttavaa leikkauksen jälkeen. (Hautala 2011)

Eturistisiteen repeämän hoidossa ei-leikkauksellisella eli konservatiivisella hoidolla tarkoitetaan turvotuksen vähentämistä, liikelaajuuden palauttamista ja lihasten vahvistamista. Repeämä on usein täydellinen, joten hyväkään lihaskunto tai polvituki eivät välttämättä estä polven epävakautta ja muljahtelua konservatiivisesta hoidosta huolimatta. Leikkaushoitoon päädytään usein ja aiheellisesti, jos polvi sekä tuntuu urheilijasta itsestään epävakaalta että on kliinisesti tutkittaessa löysä. Usein käytännön tekijät edesauttavat leikkaushoidon valitsemista. Konservatiivisen hoidon tehoamista odottamalla kuluu urheilijalle tärkeää toipumisaikaa, mikäli leikkaukseen kuitenkin päädytään. Siksi usein päädytään leikkaushoitoon jo tuoreessa vaiheessa, noin 1-2 viikkoa vamman jälkeen. (Kallio 2010)

Leikkaushoidossa on käytössä monia eri tekniikoita, mutta yhteistä niille on siirteiden käyttö ristisiteen uudelleen rakentamisessa sekä hyvät tulokset (Kallio 2010). Myös Kvistin (2014) laajan ruotsalaisen aineiston mukaan tulokset ovat yleensä hyviä. Kumulatiivinen riski uusintaleikkaukselle viiden vuoden sisällä alkuperäisestä on sen mukaan seitsemän prosenttia. Alle 19-vuotiailla nuorilla riski on korkeampi.

Leikkauksen jälkeen kuntoutus on tärkeää, ja lääkäri voikin ohjata urheilijan fysioterapeutin hoitoon. Alkuvaiheessa voidaan tehdä harjoituksia, joilla polvi autetaan saamaan täyteen ojennukseen ja 90 asteen koukistukseen. Myös nelipäisen reisilihaksen erilaiset harjoitukset ovat tärkeitä, jotta lihasmassa säilyisi mahdollisimman hyvin. Seuraavassa vaiheessa urheilijan pitäisi voida seistä leikatulla jalalla 30 sekuntia ilman kipua. Sen jälkeen on mahdollista yrittää kävellä normaalisti ja tehdä funktionaalisia lämmittelyharjoituksia. Myös kuntopyörällä, cross-trainerilla ja stepperillä voi alkaa harjoitella sekä tehdä alaraajojen voimaharjoittelua kevyillä painoilla. Toipumisen loppuvaiheessa polvessa tulisi olla taas täysi liikelaajuus. Sitten ohjelmaan voidaan ottaa kevyitä plyometrisiä harjoituksia, hyppyharjoituksia ja vähitellen myös juoksua. Lopuksi urheilijan tulee pystyä tekemään normaaleja oman lajinsa harjoitteita arastelematta ja ilman kipua. (Hautala 2011).

Kallion (2010) mukaan on tärkeää, että vajaakäytössä surkastuneet lihakset vahvistuvat urheilun vaatimusten mukaisiksi. Prosessin alkuvaiheessa siirteen tulee kuitenkin saada rauhassa kasvaa luukanaviinsa, mikä on heikoimmillaan yleensä 6-12 viikkoa leikkauksen jälkeen. Kuntoutus lähtee liikkeelle reiden jännittämisestä ja etenee vähitellen ja asteittain kohti kuormittavampaa liikuntaa. Rankasti kuormittavaan urheiluun voi yleensä palata aikaisintaan puoli vuotta leikkauksen jälkeen. Usein kestää yli vuoden, kunnes reisilihakset ovat vahvistuneet tervettä puolta vastaaviksi.

Erityisesti törmäys- ja kontaktilajeissa tapahtuvien akuuttien urheiluvammojen, kuten eturistisiteen repeämän, ennaltaehkäisyssä ovat tärkeitä hieman erilaiset asiat kuin rasitusvammojen kohdalla. Lajin rasituksiin sopiva riittävä lämmittely, jäähdyttely ja ylläpitoharjoittelu ovat toki tärkeitä vammojen estämisessä lajityypistä riippumatta. Törmäys- ja kontaktilajeissa oikeat ja riittävät suojavarusteet ovat luonnollisesti tärkeitä. Lihasten hyvä kunto auttaa kestämään paremmin iskuja ja vääntymisiä nopeissa kontaktitilanteissa. Myös törmäys- ja kontaktilajeissa vaaditaan hyvää sydän- ja verenkiertoelinten kuntoa, vaikka ensisijaista se on erityisesti juoksun kaltaisissa kestävyyslajeissa. (Hautala 2011)

Edellä on kuvattu kahden erityyppisen polven alueen liikuntavamman syntymekanismeja, hoitoa, kuntoutusta ja ennaltaehkäisyä. Akuutin liikuntavamman esimerkkinä oli polven eturistisiteen repeäminen. Rasitusvammoista esiteltiin iliotibiaalinen hankaussyndrooma, joka tunnetaan myös nimellä juoksijan polvi. Eturistisiteen repeäminen on näistä vammoista lähtökohtaisesti vaarallisempi, ja se vaatii usein leikkaushoitoa, vaikka joskus urheilun jatkaminen on mahdollista myös ilman leikkausta. Leikkaukset onnistuvat yleensä hyvin, ja kuntoutuksen jälkeen on usein mahdollista palata urheilemaan täysipainoisesti.

Iliotibiaalinen hankaussyndrooma puolestaan vaatii erittäin harvoin leikkausta, vaan se voidaan hoitaa esimerkiksi harjoituskuormitusta muuttamalla, hieronnalla, paremmin urheilijalle soveltuvilla jalkineilla ja lihaskunnon parantamisella. Kirjoittajan oman kokemuksen perusteella lepo, pilatesrullaus ja jalkojen lihaskunnon ja stabiliteetin parannus voivat riittää parantamaan vamman ja ehkäisemään sen uusiutumista.

Rasitusvamman ehkäisy voi olla helpompaa kuin akuutin liikuntavamman, koska luonteensa mukaisesti se ei ilmene akuuttina vaan ajan myötä.  Juoksijan polven riskitekijöiden ennakoinnilla ja varhaisten oireiden tunnistamisella voi välttää vammautumisen tai ainakin aikaistaa vamman huomaamista. Eturistisiteen repeämän ennaltaehkäisyssä on tärkeää oikeiden suojavarusteiden käyttö ja hyvän lihaskunnon ylläpito, jolloin kontakti- tai vääntymistilanteessa tulevat vauriot saatetaan voida välttää tai ainakin niitä voidaan pienentää.

LÄHTEET

Allen DJ. Treatment of distal iliotibial band syndrome in a long distance runner with gait re-training emphasizing step rate manipulation. Int J Sports Phys Ther. 2014; 9:222–231.

Hautala T, Ruuhinen H. 2011. Urheiluvammat - ehkäise, tunnista, hoida. Suomi. Docendo.

Kallio T. Polven ristisidevammat urheilijalla. Duodecim. 2010; 126(3): 289-295.

Kvist J, Kartus J, Karlsson J, Forssblad M. Results From the Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register. Arthroscopy. 2014; 30(8): 803–810.

Noehren B, Schmitz A, Hempel R, Westlake C, Black W. Assessment of Strength, Flexibility, and Running Mechanics in Men With Iliotibial Band Syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2014; 44(3): 217–222.

Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. BR J Sports Med. 2002; 36: 95–101.

van der Worp MP, van der Horst N, de Wijer A, Backx FJ, Nijhuis-van des Sanden MW. Iliotibial band syndrome in runners: a systematic review. Sports Med. 2012; 42 :969–992.